様式第1号(第2条関係)
　	登米市体育施設利用許可申請書兼使用料減免申請書	　	

年　　　月　　　日
登米市長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請人　団体名　　　　　　　　　　電話　　　
氏名　　　　　　　　　　  　　　　
　下記のとおり利用の許可及び使用料の減免をされるよう申請します。
利用目的	　	行事名	　	
利用区分	1　コート１面	2　コート２面	
利用者区分	1　市内	2　市外	
営利目的利用の有無	1　　有	2　　無	
利用日時	年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日(　　曜)　　時　　分～　　時　　分	
利用予定人員	男　　　　　　人　・　女　　　　　　人　　　計　　　　　　人	
使用料	円	
減免理由	　	
免除区分	1　免除	2　減額　　　　　円	3　減免後の使用料　　　　　円	
　　決裁	施設長	　	　	課 長	担当	　	確認印