様式第2号(第15条関係)
寄附申込書
年　　月　　日　　
　　　登米市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
※法人の場合は、名称及び代表者名　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　)　　
　　下記の財産を公有財産として登米市に寄附しますから受納してください。
　1　寄附財産
　　(1)　土地
所在	地番	地目	地積	m2	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　　(2)　建　物
所在	家屋番号	種類	構造	床面積	m2	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　　(3)　その他
　2　寄附の理由
　3　寄附の条件
　4　添付書類
　　(1)　位置図
　　(2)　公図(写し)
　　(3)　寄附する財産の登記簿謄本
　　(4)　寄附する財産に係る登記承諾書
　　(5)　登記承諾者の印鑑証明書
　　(6)　その他

※市ホームページ及び広報紙への掲載については、次のとおり希望します。（いずれかに○印を記入願います。）
１.掲載して差し支えありません。　　　２.掲載を希望しません。