様式第4号(第3条関係)

認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

　　　登米市長　様

年　　月　　日
登録されている認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の事務所の所在地	　	
　	　	　				
				(資格)
氏名	(　　　　　　　)
	生年月日	年　　月　　日生	
　						

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　　枚の交付を申請します。
　申請者　□本人　　　　住所
　　　　　□代理人　　　氏名	
　(注)
　　1　この申請は、本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任の旨を証する書面が必要です。
　　2　資格(　)の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。