様式第３号（第４条関係）

登米市電力・ガス・食料品等価格高騰支援給付金申請書（家計急変世帯）	
	申請日	令和　　　年　　　月　　　日				市受付印		
	支給市区町村（※申請日時点の居住市区町村）	申請する給付金の□にチェック（レ）してください。			
	（あて先）　登米市長	□	当初給付金（３万円）	□	追加給付金（７万円）			
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。
１．申請者（世帯主）	
	（フリガナ）	現住所	生年月日	性別		
	氏名					
		電話番号　　　　（　　　）　　　　	明治・大正・昭和・平成・令和
年　　　月　　　日　	男・女		
						
２．申請者が属する世帯の状況	
		（フリガナ）	申請者との
続柄	性別	生年月日	令和５年１月１日時点の住所
（現住所と異なる場合に記載）	R5.1以降家計急変があった者		
		氏名							
	1		本人	　	　				
		（申請者）							
	2			男・女	明･大･昭･平･令				
					年　　月　　日				
	3			男・女	明･大･昭･平･令				
					年　　月　　日				
	4			男・女	明･大･昭･平･令				
					年　　月　　日				
	5			男・女	明･大･昭･平･令				
					年　　月　　日				
３．振込口座（原則、申請者の口座とします。）
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】	
	金　融　機　関　名	支店名	種別	口座番号
（右詰めでお書きください。）	（フリガナ）		
					口座名義		
		1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連		本店

支店	1普通
2当座										
	
	□　口座振込が困難なため、現金支給を希望する。		
４．価格高騰支援給付金（家計急変世帯）の受給状況　※双方に該当する場合は、□にチェックしてください。

申請・請求者は、当初給付金（家計急変世帯）について、令和５年１月以降の収入の減少により、登米市に申請し、給付金の支給を受けました。　
申請者が属する世帯の状況は、当初給付金（家計急変世帯）の支給を受けた世帯と同一です。	

	
【誓約・同意事項】　※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□　以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。	
	１	登米市電力・ガス食料品等価格高騰支援給付金（以下「給付金（家計急変世帯）」という。）の支給要件※に該当します。
※　給付金（家計急変世帯）の支給対象となるには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
　ア　世帯の全員が、令和５年度住民税非課税水準相当である。
　イ　世帯の全員が、令和５年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
　（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
　ウ　世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。		
	２	給付金（家計急変世帯）の支給要件等を審査等するため、前住所地での電力・ガス食料品等価格高騰支援給付金等の受給の有無のほか、市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。		
	３	公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。		
	４	この申請書は、市が支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯）の請求書として取り扱います。		
	５	市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年３月末日までに、市が申請・請求者に連絡・確認できないときは、給付金（家計急変世帯）が支給されないことに同意します。		
	６	給付金（家計急変世帯）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（家計急変世帯）の支給要件に該当しないことが判明した場合は、給付金（家計急変世帯）を返還します。		
	７	本給付金は、予期せず家計が急変し収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、事業活動に季節性があるケースにおける繁忙期や農産物の出荷時期など、通常収入を得られる時期以外を対象月として支給申請した場合など、予期せず家計が急変し収入が減少したわけではないにもかかわらず支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。		
	８	既に支給を受けようとする電力・ガス・食料品等価格高騰支援給付金の支給を受けた世帯又は当該世帯の世帯主であった者を含む世帯ではありません。		

	
	提出書類		
	
必ず提出が必要です。	
	
		　登米市電力・ガス・食料品等価格高騰支援給付金申請書（家計急変世帯）　※本書	
		  ※必要事項を記入してください。	
　表面の４．価格高騰支援給付金（家計急変世帯）の受給状況にチェックがある方は、以下の資料の提出が不要です。	
	
		　申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）	
		  ※申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）を用意してください。	
	
		　戸籍の附表の写し（コピー）（令和５年１月１日以降、複数回転居した方）	
	
		　振込口座を確認できる書類の写し（コピー）	
		  ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、振込口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を用意してください。	
	
		　簡易な収入（所得）見込額申立書【家計急変者】（様式第４号）	
		  ※申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入に係る経費の金額が分かる書類を添付してください。	
	
		　「任意の１か月の収入」の状況を確認できる書類の写し（コピー）	
		※申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。	
	
　　本申立ての内容に相違ありません。
　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　申請者氏名	
※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、支給を受けられません。）。