様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日

　（あて先）登米市長

（申請者）住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

登米市畜産経営緊急支援金交付申請書兼請求書

　下記のとおり登米市畜産経営緊急支援金の交付を受けたいので、登米市畜産経営緊急支援金交付要綱第３条の規定により申請します。
記
１　畜産経営継続確認欄（□にチェックを入れてください。）
□	 私は、令和８年度以降も畜産経営を継続します。
２　支援金交付申請額及び請求額
区分	交付対象	交付単価	頭数	交付申請額
（請求額）	
乳用牛	乳用牛（４月齢以上）
飼養頭数	10,000円/頭
(200頭以内)	頭	円	
和牛繁殖牛	子牛市場への
和牛子牛出荷頭数	10,000円/頭
(200頭以内)	頭	円	
和牛肥育牛	子牛市場からの市内産の
和牛子牛購入頭数	30,000円/頭
(200頭以内)	頭	円	
計				円	
３　振込先
金融機関	銀行 ・ 金庫 
農協 ・ 信組 	支店　
支所　	
口座種別	普通　・　当座	口座番号								
フリガナ		
名 義 人		
４　添付書類
　（１）　交付対象頭数を証する書類
（２）　その他参考書類

※	申請する際は、以下の件に同意願います。（□にチェックを入れてください。）
□	飼養頭数、出荷・購入に関する情報について、みやぎの酪農農業協同組合、宮城県酪農農業協同組合、みやぎ登米農業協同組合又は新みやぎ農業協同組合（全国農業協同組合連合会宮城県本部を含む。）に請求し、取得することに同意します。