【記入例】

様式第１号（第５条関係）
令和５年　４月　２５日
　（あて先）登米市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　登米市迫町佐沼字中江二丁目６－１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　登　米　　太　郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　０２２０－２３－７３３１

登米市住まいサポート事業補助金（住宅取得補助金）交付申請書
　登米市住まいサポート事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり住宅取得補助金の交付を申請します。なお、補助金の審査に際し、担当職員が市税等の納付状況を確認することを承諾します。
記

１　補助金交付申請額　　　金　　６５０,０００　円

２　補助金の内訳
基本額	☑新築取得	☑世帯区分Ⅰ	５００，０００円	
		□世帯区分Ⅱ	円	
	□中古取得	□世帯区分Ⅰ	円	
		□世帯区分Ⅱ	円	
加算額	☑市内業者利用加算	１００,０００円	
	☑扶養者加算　　　　　　１人	５０,０００円	
計	６５０,０００円	
※該当するものに☑を記載すること。

３　住宅等取得年月日等
取得年月日	☑新築　□中古	令和５年４月２日	
市内業者
（請負者）	氏名（法人の場合は法人及び代表者名）
有限会社 ○○工務店　代表取締役　○○ ○○	
	住所又は所在地
登米市○○町○○○１番地１	
	電話番号
○○○○-○○-○○○○	
転入年月日	令和５年４月１０日