様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
　（あて先）登米市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　

登米市住まいサポート事業補助金（住宅取得補助金）交付申請書
　登米市住まいサポート事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり住宅取得補助金の交付を申請します。なお、補助金の審査に際し、担当職員が市税等の納付状況を確認することを承諾します。
記

１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助金の内訳
基本額	□新築取得	□世帯区分Ⅰ	円	
		□世帯区分Ⅱ	円	
	□中古取得	□世帯区分Ⅰ	円	
		□世帯区分Ⅱ	円	
加算額	□市内業者利用加算	円	
	□扶養者加算　　　　　　　人	円	
計	円	
※該当するものに☑を記載すること。

３　住宅等取得年月日等
取得年月日	□新築　□中古	年　　月　　日	
市内業者
（請負者）	氏名（法人の場合は法人及び代表者名）	
	住所又は所在地	
	電話番号	
転入年月日	年　　月　　日