様式第４号（第14条関係）
教育・保育給付認定申請内容変更届
（子どものための教育・保育給付）
年　　月　　日
（あて先）登米市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
子どものための教育・保育給付の支給認定申請の内容について、下記のとおり変更があったので届け出ます。
記
(1)　教育・保育給付認定を受けている子ども
認定番号	子どもの氏名	生年月日	個人番号	利用施設名	
		年　 月　 日			
		年　 月 　日			
		年　 月 　日			

(2)　変更の内容
区分	内容	変更があった日	変更があった者の個人番号	
□住所	旧：
新：	年　月　日		
□氏名	旧：
新：	年　月　日		
□保護者の婚姻	相手の氏名：
生年月日：	年　月　日		
□保護者の離婚	親権者でなくなった者の氏名：
生年月日：　　　年　月　日	年　月　日		
□世帯員の同居	同居者の氏名：
生年月日：　　　年　月　日
子どもとの続柄：	年　月　日		
□世帯員の別居	別居者の氏名：
子どもとの続柄：
別居の理由：	年　月　日		
□就労状況	該当者：□父　□母　□祖父　□祖母
　　　　(氏名　　　　　　　　　　　)　(個人番号　　　　　　　　　　)	
	□就労先の変更（　　　年　月　日　□就職・□予定）
　※就労（見込）証明書を添付
□離職（　　　年　月　日　□離職・□予定）
　※求職活動状況申告書又は退職後の状況を確認できる書類を添付するか備考欄にその旨を記入	
備考（その他記載欄）