様式第１号(第８条関係)
	※受付日：　　・　　　・　　　受付者㊞	

	※受付番号	
児童クラブ利用申請書
令和　　年　　月　　日
　（あて先）登米市長　
申請者　
(保護者)	〒　　　　－　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　－　　　　－　　	

平成
令和

　　【 令和７年度 】児童クラブの利用について次のとおり申請します。
ふりがな
児童氏名		生年月日	年　　　月　　　日生	
学校名	登米市立　　　　小学校	学年	年生	性別	男・女	
利用希望児童クラブ名	児童クラブ	申請区分	新規・継続	
利用希望期間	　令和　　年　　　月　　　日　から　令和　　年　　　月　　　日まで	
(世帯分離を含む。)
同居家族全員の状況	ふりがな
氏名	続柄	年齢	勤務先・学校名(学年)	電話番号	
					－　　　－	
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緊急時連絡先	ふりがな
①	氏名　　　　（　　）
電話番号  -    -	ふりがな
②氏名　　　　　（　　）
電話番号  -    -	ふりがな
③氏名　　　　　（　　）
電話番号  -    -	
児童の健康状態	１　良好
２　持病等(　　　　　　　　)
３　その他(　　　　　　　　)	入学前の所属保育所等の名称		
主たる送迎者	父・母・祖父・祖母・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
児童の障がいの有無	１　なし　２　あり(状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用希望の理由	父	□就労　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□不在
□虐待又はＤＶのおそれ　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
	母	□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□不在
□虐待又はＤＶのおそれ　□その他（　　　　　　　　　　　　）	
添付書類	就労証明書、その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用区分	※希望する利用日に☑してください
□平日（月～金曜日の放課後）　
長期休業日（□夏季　□冬季　□学年始　□学年末）　□土曜日	
別紙「記入例」もご覧ください