様式第７号(第13条関係)

年　　月　　日　　

（あて先）登米市長
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

放課後児童クラブ利用辞退届

　　年度放課後児童クラブの利用を辞退したいので届け出ます。

ふりがな
児童氏名		生年月日	年　　　月　　　日生	
放課後児童クラブ名	児童クラブ　　　
（一時利用の場合は✓を記入　☐）	
利用最終年月日	年　　月　　日	
辞　退　事　由		
公立児童クラブを利用しているきょうだいの氏名

	

※利用料が変更になりますので、通知書が届くまでは、すでにお手元にある納付書は使用されないようにお願いします。