様式第1号(第2条関係)
　	公園施設利用(変更)許可申請書兼使用料減免申請書	　	

年　　月　　日　　　　　　　　
(あて先)　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
登米市長　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　公園施設を利用したいので、下記のとおり利用許可及び使用料の減免をされるよう申請します。
公園施設名	公園名	公園　	
	施設名	　	
利用目的	　	
利用者区分	　1　市内　　　　　　　　　　2　市外	
営利目的利用の有無	　1　有　　　　　　　　　　　2　無	
利用日時	年　月　日(　曜)　　　時　分～　　　　　時　分	
	年　月　日(　曜)　　　時　分～　　　　　時　分	
	年　月　日(　曜)　　　時　分～　　　　　時　分	
	年　月　日(　曜)　　　時　分～　　　　　時　分	
	年　月　日(　曜)　　　時　分～　　　　　時　分	
利用予定人員	　男　　　　　　人・女　　　　　　人　　　計　　　　　　人	
使用料	円	
減免理由	　	
免除区分	1　免除
	2　減額
円	3　減免後の使用料
円	
　上記の申請について、許可してよろしいか伺います。	確認印	
　　決裁	　　課長	　	担当