様式第4号(第5条関係)
年　　月　　日　
景観計画区域における行為通知書
(第1面)
　(あて先)登米市長　　　　　　様
　　　　
　	国の機関名又は地方公共団体の名称所在	
担当者　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　景観法第16条第5項の規定により、下記のとおり通知します。
記
行為の目的		
設計者	住所
氏名

事務所名

電話番号	

(　　)級建築士　　　　(　　　)登録　　　　　号

(　　)級建築士事務所　(　　　)登録　　　　　号
	
施工者	住所
氏名
電話番号
建設業の許可	(　　　)登録第　　　　　号	
行為の場所	登米市	
	用途地域	　	建ぺい率　　％	容積率　　％	
	その他地域地区	　	
行為の期間	着手予定日　　　年　　月　　日　～　完了予定日　　　年　　月　　日	
行為の種類	□　建築物	□　新築　□　増築　□　改築　□　移転
□　外観の変更(修繕・模様替)　□　色彩の変更	
	□　工作物	□　新設　□　増築　□　改築　□　移転
□　外観の変更(修繕・模様替)　□　色彩の変更	
	□　土地の区画形質の変更	
	□　木竹の伐採	
	□　屋外における物の堆積	
景観計画区域の種類	□　重要景観計画区域(名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　重要景観計画区域を除く景観計画区域	
景観類型	□　水の景(水辺景観)
□　里の景(集落地景観)
□　街の景(市街地景観)
□　建の景(景観上重要な建造物)
□　伝の景(伝統芸能)	□　森の景(山並み景観)
□　農の景(田園景観)
□　道の景(道路景観)
□　樹の景(景観上重要な樹木)
□　眺の景(眺望景観)	
 (第2面)
建築物の概要	用途	　	
	構造	　　　　　　　　　　　造(一部　　　　　　　　　　　　造)	
	階数	地上　　　　　階　　　地下　　　　　階	
	高さ	m　	敷地面積	m2　	
	建築面積	届出部分
　　　　　　m2	届出以外の部
　　　　　　　m2	合計　　　　　m2	
	延床面積	届出部分
　　　　　　m2	届出以外の部分	　　m2	合計　　　　　m2	
	屋外に設置する建築
設備等の種類及び高さ	高架水槽　　　　　　　　　　m
その他(　　　　　　　　　　)　　　　　　　m	
	外観を変更することとなる修繕・色彩の変更	行為の内容
行為の面積　　　　　　　　　m2	
	仕上材	屋根	　	色彩	屋根	　	
		外壁	　		外壁	　	
工作物の概要	種類	　	
	構造	　	
	高さ	　　　　　m　　(地上からの高さ　　　　　　　　　　　m)	
	敷地面積	　　　　　　　　m2	
	築造面積	届出部分　　　m2	届出以外の部分	　　m2	合計　　　　　m2	
	仕上材	　	色彩	　	
　	色彩の変更部分とその面積	変更部分
面積　　　　　　　　　　m2	
土地区画形質の変更	変更に係る部分の面積	　　　　　　　　　　　　m2	
	変更の目的	　	
	変更の内容	　	

(第3面)
木材の伐採	高さ	m　	伐採面積	m2　	
	伐採の理由	　	
	伐採の内容	　	
屋外における物の堆積	高さ	m　	堆積の用に供される面積	m2　	
	堆積するものの種別	　	
	堆積の期間	　	
景観形成基準に照らし、配慮した事項