様式第２号（第６条関係）

登米市敬老行事補助金実績報告書

年　　月　　日

（あて先）登米市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　行政区等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（役職名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏　名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住　所）登米市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）　　　　　―　　　　―　　　　

　登米市敬老行事補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり提出します。

記

１　敬老行事実施日　　　　　　年　　月　　日（　　）
２　対象者数　　　　　　　　人
３　添付書類
　(1)　敬老行事収支決算書
　(2)　領収書の写し
　(3)　その他参考書類（事業の実施内容が確認できるもの（式次第、写真等））

　別紙
敬老行事収支決算書

　収入の部
項目	金額	備考	
補助金	　	　　　円×　　人	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　支出の部
項目	金額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　収入額　　　　　円－支出額　　　　　円＝　　　　　　円