様式第１号（第４条関係）

登米市敬老行事補助金交付申請書

年　　月　　日

（あて先）登米市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　行政区等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（役職名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏　名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住　所）登米市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）　　　　　―　　　　―　　　　

　登米市敬老行事補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　事業の内容（いずれかの番号を○で囲んでください。）
　(1)　敬老会の開催
　(2)　敬老会の開催に替えて行う祝品の贈呈
２　交付申請額　　　　　　　　　　　　円
　　（算出基礎：対象者　　　人×　　　円）
３　敬老行事実施（予定）日　　　　　年　　月　　日（　　）
４　添付書類
敬老行事収支予算書

別紙
敬老行事収支予算書

　収入の部
項目	金額	備考	
補助金	　	　　　円×　　人	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　支出の部
項目	金額	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

　収入額　　　　　円－支出額　　　　　円＝　　　　　　円