様式第1号(第2条関係)
及甚と源氏ボタル交流館等使用許可申請書
年　　月　　日　
　登米市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり使用したいので許可されるよう申請します。
記	
　	使用目的	　	　	
	行事名	　		
	使用設備	名称	数量	名称	数量	名称	数量		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	使用者区分	1　市内　　　　　2　市外		
	使用日時	年　 月　 日(　)
～　　　年 　月 　日(　)	午前	時　
分～	午前	時　
分　		
			午後		午後			
	使用予定人員	男　　　人　・　女　　　人　・　計　　　人		
	使用料	円	減免後の使用料	円		
	減免区分	1　免除	2　減免額	円		
　備考
　　1　使用時間には、準備、後始末等に要する時間を含みます。
　　2　使用時間を厳守してください。
　　3　使用料は、使用許可書受領時に市へ納付してください。