様式第17号（第30条関係）
開発行為変更届出書

　　年　　月　　日

（あて先）登米市長　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業主　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　（　）（担当）

登米市開発指導要綱第30条の規定により、開発行為の変更について、下記により届け出ます。
記

　１　変更した事項

　２　変更の理由

　３　開発協定書の年月日

（注）変更に係る事項（添付図面等）は、変更前及び変更後（朱書き）の内容を対照させて記載すること。