様式第５号（第10条関係）
（申請者氏名　　　　　　　　　　　）
工事のチェックリスト
検査項目	チェックポイント	合否	
１　流入管渠及び放流管渠の勾配	汚物又は汚水の停滞はないか。	

２　放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。	

３　誤接合等の有無	生活排水が全て接続されているか。雨水、工場廃水等が流入していないか。	

４　升の設置位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。	

５　流入管渠、放流管渠及び空気　配管の変形又は破損のおそれ	管の露出等により変形又は破損のおそれはないか。	

６　嵩上げの状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。	

７　浄化槽本体の上部及びその周　辺の状況
	保守点検又は清掃を行いにくい場所に設置されていないか。	

	保守点検又は清掃の支障となるものが置かれていないか。	

	浄化槽上部にコンクリートスラブが打たれているか。	

	マンホールの蓋は適切な仕様が設置され、割れなどないか。また、がたつきがなく、マンホール枠への収まり状態は良いか。	

	
８　漏水の有無	漏水は生じていないか。	

９　浄化槽本体の水平の状況	水平が保たれているか。	

10　接触材等の変形、破損及び固　定の状況
	嫌気ろ床槽のろ材又は接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。	

	しっかり固定されているか。	

11　ばっ気装置、逆流装置、汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼働の状況	各装置に変形や破損はないか。	
	
	しっかり固定されているか。	
	
	空気の出方や水流に片寄りはないか。	
	
12　消毒設備の変形、破損及び固定の状況	消毒設備に変形や破損はないか。	
	
	しっかり固定されているか。	
	
	薬剤筒は、傾いていないか。	
	
13　ポンプ設備（流入ポンプ又は　放流ポンプ）の設置及び稼働状況	ポンプ升に変形や破損はないか。	
	
	ポンプ升に漏水のおそれはないか。	
	
	設計どおりの能力のポンプが設置されているか	

	ポンプの固定が十分に行われているか。	
	
	ポンプの取り外しが可能か。	
	
	ポンプの位置又は配管がレベルスイッチの稼働を妨げるおそれはないか。	

14　ブロアーの設置及び稼働状況	防振対策がなされているか。	
	
	固定が十分行われているか。	
	
	アースはなされているか。	
	
	漏電のおそれはないか。	
	
15　宅内排水設備の状況	主たる管渠が配置配管図のとおり設置されているか。	

	蒸発拡散装置が配置配管図のとおり設置されているか。（該当する場合）	

　上記のとおり確認したことを証します。

　　　　年　　月　　日

                   　　　　　　　　担当浄化槽設備士氏名　　　　　　　　印
                    　　　　　　　（浄化槽設備士免状の交付番号　　　　　　　）