様式第４号（第11条関係）

工事完了届

年　　月　　日　

　（あて先）登米市長

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

□登米市浄化槽転換等資金融資あっせん要綱第11条の規定により届け出ます。	
浄化槽設置場所
（建築物の所在地）	　	
施工業者公認工事店	所　　在　　地	　	
	代表者氏名	　	
	責任技術者氏名
(浄化槽設備士名)	　	
改造又は接続
工事完了年月日	　　　　　年　　月　　日	

＊次の欄は記入しないでください。
処理事項	
完了確認年月日	　　年　　　月　　　日	
確認者氏名			
建物内の全ての生活排水（台所、浴室、洗面所、トイレなど）が浄化槽に接続されている。	合・否	
雨水管、屋外洗い場排水管が浄化槽に接続されていない。	合・否