様式第１号（第９条関係）
登米市浄化槽転換等資金融資あっせん申請書
年　　月　　日
（あて先）登米市長

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号

登米市浄化槽転換等資金融資あっせん要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり浄化槽転換等資金の融資をあっせんするよう申請します。
記
建築物の所在地		
建築物の所有者	住所		
	氏名		
施工業者名		
工事予定額	円	希望融資
金融機関名		
融資希望額	円			
連帯保証人	住所		
	氏名		
	職業又は勤務先		
	電話番号	（　　）	
	申請人との関係		
利用する保証機関名		
※上記欄には、連帯保証人又は利用する保証機関名のどちらかを記入してください。
＊次の欄は記入しないでください。
決定事項	決定区分	□あっせんする。	□あっせんしない。	
	融資あっせん番　号	第　　　号	
	融資あっせん決定額	円	
	融資あっせん金融機関名		
調査事項	項目	申請人	連帯保証人	
	市税（市　民　税）	有・無	有・無	
	市税（固定資産税）	有・無	有・無	
	市税（　　　　　）	有・無	有・無	
	市税（　　　　　）	有・無	有・無