様式第５号(第９条関係)

　登米市浄化槽等設置整備事業費補助金交付請求書

年　　月　　日　　

（あて先）登米市長　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった補助金を登米市浄化槽等設置整備事業費補助金交付要綱第９条の規定により下記のとおり請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

※補助金の振込先（確認のため通帳の写しを添付してください。）

支   払   希   望
金   融   機   関	銀　　行
信用組合　　　　　　　　　　本　店
農　　協　　　　　　　　　　支　店
労働金庫	
種             別	普　　通　　・　　当　　座　　・　　そ　の　他	
口   座   番   号									
口座名義	フリガナ		
	氏　　名