様式第３号(第８条関係)

　　登米市浄化槽等設置整備事業費補助金実績報告書

年　　月　　日　　

（あて先）登米市長

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった補助金について、下記のとおり補助対象事業を遂行したので、登米市浄化槽等設置整備事業費補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

　１　補助金等の額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
　２　添付書類
(1)	 収支決算書（規則様式第11号）
(2)	 補助対象経費の内訳が記載された工事請負契約書の写し
　　(3)　補助対象事業に係る完成図面
　　(4)　補助対象事業の経過が分かる写真
　　(5)　補助対象経費の支払に係る領収書の写し及び内訳書
　　(6)　工事のチェックリスト（様式第４号）
　　(7)　浄化槽使用開始報告書の写し又は浄化槽法定検査依頼書の写し
　　(8)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し(補助対象者が自ら当該浄化槽の保守点検又は清掃を行う場合にあっては、自ら行うことができることを証明する書類) 
　　(9)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類