様式第２号(第６条関係)

登米市浄化槽等設置整備事業費補助金事業（変更・中止・廃止）承認申請書

年　　月　　日　　

（あて先）登米市長　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった補助金について、下記のとおり事業内容を（変更・中止・廃止）したいので、登米市浄化槽等設置整備事業費補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

記

　補助金申請内容の変更

　事業の中止

　事業の廃止

　(理由)

　(注)　登米市浄化槽等設置整備事業費補助金交付要綱第５条の規定により添付する書類中、変更を要するものについてのみ提出すること。変更の内容については別紙浄化槽等設置整備事業変更計画書に申請時の内容を上段に朱書きし、変更後の内容を下段に黒書きすること。

別紙
浄化槽等設置整備事業変更計画書
設置場所	登米市	
補助事業者
（交付申請者）	住所	
	氏名	
	連絡先（電話）	
　事業計画の状況（変更）
(1)　浄化槽設置事業
浄化槽の名称		
		
浄化槽の型式
認定番号		
		
人槽区分	人槽	
	人槽	
対象の浄化槽
（〇で囲む）	補助対象浄化槽	補助対象高度処理型浄化槽	
事業費	円	
	円	
限度額	円	
	円	
(2)　宅内排水設備整備事業
区分	単位	事業費	限度額	
主たる管	ｍ	円	円	
	ｍ	円	円	
蒸発拡散装置	基	円	円	
	基	円	円	
合計		円	円	
		円	円	
(3)　施工業者
社名		
		
所在地		
		
連絡先（電話）		
		
浄化槽工事業登録番号		
		
担当浄化槽設備士氏名		
		
浄化槽設備士免許の交付番号