様式第１号(第５条関係)

　登米市浄化槽等設置整備事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

（あて先）登米市長　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　標記補助金について、下記のとおり交付されるよう登米市浄化槽等設置整備事業費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　交付申請額	
　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　うち　浄化槽設置事業分　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　宅内排水設備整備事業分　　　　　　　　　　円
計　　　　　　　　　　　　　　　円
	
２　住宅所有者	　１　本人　　　　　２　共有（　　　　人）
　３　その他（氏名：　　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　）	
３　住宅の種類	１　一般住宅
（延べ床面積　　　　　　　　　　　　　㎡）

２　店舗付住宅
　　（延べ床面積　　　　　　　　　　　　　㎡）
　　（居住部分の床面積　　　　　　　　　　㎡）	
４　着工予定
年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
５　工事完了予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
６　事業計画書	別紙浄化槽等設置整備事業計画書	
７　添付書類	（1）収支予算書（規則様式第２号）
（2）浄化槽設置届出書の写し
（3）補助対象経費の内訳が記載された見積書の写し
（4）市税を滞納していないことを証する書類
（5）前各号に掲げるもののほか市長が必要と認める書類	

別紙
浄化槽等設置整備事業計画書
設置場所	登米市	
補助事業者
（交付申請者）	住所	
	氏名	
	連絡先（電話）	
　事業計画の状況
(1)　浄化槽設置事業
浄化槽の名称	
	
浄化槽の型式
認定番号	
	
人槽区分	
人槽	
対象の浄化槽
（〇で囲む）	補助対象浄化槽	補助対象高度処理型浄化槽	
事業費	
円	
限度額	
円	
　(2)　宅内排水設備整備事業
区分	単位	事業費	限度額	
主たる管	
ｍ	
円	
円	
蒸発拡散装置	　　　　　　　　
　　　　　　　　基	
円	
円	
合計	
	
円	
円	
(3)　施工業者
社名	
	
所在地	　
	
連絡先（電話）	
	
浄化槽工事業登録番号	
	
担当浄化槽設備士氏名	
	
浄化槽設備士免許の交付番号