様式第1号(第4条関係)
木造住宅耐震診断助成事業申込書
令和　　年　　月　　日
　登米市長　　様
(郵便番号：　　　―　　　　)　　　　　　　 
〔住所〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
申込者〔氏名〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　
市外局番　 　　　　 　　　　　
〔電話〕(　　　　　　)　　　　　―　    　　  

　　登米市木造住宅耐震診断助成事業実施要綱第4条の規定に基づき、下記の住宅　について耐震診断士の派遣を申し込みます。
対象住宅の概要	　所在地	　	
	　用途	専用住宅／併用住宅(併用用途:　　　　　　　　)	
	　構造
　階数	木造在来軸組構法／枠組壁構法　／　それ以外	
		平屋／2階／それ以外	
	　床面積	1階：　　m2　2階：　　m2　　3階：　　m2　　地下：　　m2
合計：　　　　　m2	
	　建築着工時期
〔建築確認年月〕	平成・昭和・大正・明治　　　　年　　　月頃(新築時)
〔平成・昭和　　年　　月　　日(新築時)／不明〕	
	耐震診断の履歴	木造住宅耐震診断士の派遣(簡易耐震診断)を受けたことが
ある(平成　　年　　月　頃、総合評点　　　　)	
	耐震一般診断の履歴	今回が初めて／本事業の診断歴あり／他(　　　　　　)の診断歴あり	
派遣を避けて欲しい曜日	　　　月曜　／　火曜　／　水曜　／　木曜　／　金曜	
派遣を避けて欲しいその他の日	　	
調査を避けて欲しい時間帯	　午前中　／　午後	
【備考】	
整理番号	　　―	審査欄	　	
　上記【備考】爛には、
　　　(1)　上記建物において増築・修繕・模様替・用途変更などがあった場合、その内容及び時期
　　　(2)　上記建物が現在空き家の場合、その旨及び使用開始予定時期
　　　(3)　本年度に上記とは別の住宅もこの派遣事業を希望する場合、その旨及び申し込み時期などを記載してください。

　(添付書類)
　　　・木造住宅耐震診断士派遣事業による耐震診断(簡易耐震診断)を受けたことがある住宅については、その結果通知書の写し
      ・固定資産税納税通知書の写し
　　　・その他市長が必要と認めるもの