登米市木造住宅耐震診断・耐震改修工事助成事業　仮申し込み書

令和　　年　　月　　日
　登米市長　　様
(郵便番号：　　　―　　　　)　　　　　　　 
所有者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
所有者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所有者電話　(　　　　　　)　　　　　―　    　　  
※携帯等、確実に連絡を取ることができる番号を記載して下さい

登米市木造住宅（　耐震診断助成事業・耐震改修工事助成事業　）を希望します。
※希望するほうを○で囲んでください
建物住所		

建物の詳細
（診断）	※当てはまる項目にチェックをつけて下さい。（診断を希望される方のみ）
すべての項目にチェックがつく住宅が補助対象となります。

□　昭和56年5月31日以前に着工された住宅
□　木造戸建て住宅
（店舗併用の場合は、住宅部分の面積が全体の半分以上）
□　平屋から3階建てのもの
□　過去にこの事業を受けていない	

建物の詳細
（工事）	※当てはまる項目にチェックをつけて下さい。（工事を希望される方のみ）
すべての項目にチェックがつく住宅が補助対象となります。

□　市助成の耐震診断の結果、耐震改修が必要と診断された住宅
□　解体工事を含めて現場に着手していない。かつ、工事業者と契約していない
□　申請した年度の３月中旬までに工事が完了できる（業者への支払い含）
□　過去にこの事業を受けていない

建替え工事の場合、さらに以下
　□既存住宅と同一の敷地内に建築する
　□既存住宅の耐震性能は、解体あるいは補強によって確保する

連絡先
書類送付先	（　所有者本人・代理人　）　※希望するほうに○をつけてください

代理人への連絡を希望する場合は、以下を記入して下さい
代理人住所　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　ふりがな
代理人氏名　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人連絡先　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　※携帯等、確実に連絡を取ることができる番号を記載して下さい	
□	固定資産状況の確認について同意する