様式第１号(第６条関係)

地域集会施設耐震診断補助金交付申請書

年　　　月　　　日　
　（あて先）登米市長
行政区名　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　（　所有者　・　管理者　・　代表者　）
申請者住所
[〒　　-　　　]

電話番号　　　　　　　　　　　　

　地域集会施設耐震診断補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

集会所名	　	
対象建築物	所在地	登米市	
	規模	階層	地上　　　　階建て	
		延べ面積	m2	
	災害時に避難所として利用しているか	利用している　・　　利用していない	
	避難所として10年間以上利用するか	利用する　　　・　　利用しない	
	建築年	　　　　　年　　　　月　　建築	
耐震診断の内容	耐震診断に要する費用	円	
	耐震診断実施予定日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類	□　外部全景写真
□　見積書又はこれに類する書類
□　平面図
□　その他市長が必要と認める書類	
※　添付書類については写し可