様式第１号(第５条関係)

登米市危険ブロック塀等除却事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
　（あて先）登米市長

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、登米市危険ブロック塀等除却事業補助金の交付を申請します。

記

１　事業実施箇所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　事業予定期間　　　　　年　　　　月～　　　　　年　　　　月

３　除却後の措置　□　ブロック塀等の新設（　　　　年　　　　月頃）
　　　　　　　　　□　石塀の新設（　　　　年　　　　月頃）
　　　　　　　　　□　フェンスの新設（　　　　年　　　　月頃）
　　　　　　　　　□　新設計画なし
　　　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　※該当する項目の□にレ点を付けてください。

(添付書類)
(1)　除却するブロック塀等の位置図、平面図、立面図（延長、高さ等の寸法を記載）
(2)　除却するブロック塀等の見積書の写し（基礎、門柱、控え壁、フェンス、門扉等を除く。）
(3)　工事前の現場写真（除却するブロック塀等の状況が把握できるもの）
(4)　除却しようとするブロック塀等が他人所有のものである場合は、所有者の承諾書