様式第１号(第５条関係)
　	登米市危険ブロック塀等除却事業補助金交付申請書	　	
年　　月　　日　
　（あて先）登米市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　
　次のとおり、登米市危険ブロック塀等除却事業補助金の交付を申請します。	
事業実施箇所		
事業内容	1除却事業除却面積
(道路に面す部分に限る。)	塀	高さ
(A)	m	延長
(B)	m	面積
　(C)＝(A)×(B)	m2	
			構造	1　ブロック塀　　2　石造　　3　れんが造
4　その他(　　　　　　　　)	
		門柱	高さ
(D)	m	　周長×1／2
(E)	　	面積
　(F)＝(D)×(E)	m2	
			構造	1　ブロック塀　　2　石造　　3　れんが造
4　その他(　　　　　　　　)	
		除却面積計(C)＋(F)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 m2	
		除却事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	2設置事業	塀等の種類・構造等	　	設置延長	m	
		設置事業費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	3事業費計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  円	
事業予定期間	着工	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
除却後の措置	(設置事業を行わない場合)
　1　ブロック塀の新設(　　　年　　月頃)
　2　石塀の新設(　　　年　　月頃)
　3　新設計画なし　　　　　　　　　　4　その他	
注意事項
　この申請書には次の書類を添付してください。
　(1)　除却するブロック塀の位置図、平面図、立面図及び求積図及び見積書
　(2)　設置する塀等(生け垣、フェンス、板塀等)の位置図、設置概要図及び見積書
　(3)　工事前の現場写真(除却するブロック塀等の状況が把握できるもの)
　(4)　除却しようとするブロック塀等が他人所有のものである場合は所有者の承諾書	

【除却事業】計画概要書―1　平面配置図	
(注)建物、道路、ブロック塀等の位置を記入し除却部分を朱書きする。	
立面図(正面)	立面図(側面)	

【除却事業】計画概要書―2　求積図	

【設置事業】計画概要書