様式第２号（第５条関係）
ひとりぐらし老人等緊急通報システム利用確約書
年　　月　　日　
（あて先）登米市長

申請者　住所
氏名
　緊急通報システムを利用するに当たり、下記の事項を確約します。	
1　緊急通報を発し、緊急通報受信センターからの様態確認電話に応答しない場合は、緊急通報協力員、関係機関等の住宅内への立入りを認めます。
2　緊急時に緊急通報協力員、関係機関等が住宅内に立ち入る場合は、住宅等の一部に破損が生じても修復責任を問いません。
3　次に掲げる事項のいずれかに該当した場合は、緊急通報システムの利用を中止し、機器を返還することに同意します。
　(1)施設、医療機関等への長期入所又は長期入院をしたとき。
　(2)転出したとき。
　(3)死亡したとき。
(4)緊急通報システムの利用を辞退したとき。
(5)事業の対象者に該当しなくなったとき。
4　かぎの管理は、下記のとおりです。
　(1)　緊急通報協力員　　　　　　　　氏に預ける。
　(2)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
5　緊急事態発生の場合は、下記に連絡願います。
氏　　名	
住　　所	
電話番号	
申請者との関係	

	

	
6　緊急搬送された場合の住居の管理は、下記に依頼しております。
氏　　名	
住　　所	
電話番号	
申請者との関係	

	

	
7　その他