様式第１号（第５条関係）

ひとりぐらし老人等緊急通報システム利用申請書

（あて先）登米市長

　ひとりぐらし老人等緊急通報システムを利用したいので、下記のとおり申請します。
申　請　日	年　　　月　　　日	
申請者	住　　所	〒　　　―
	
	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
（　　　歳）	
	氏　　名	　			
	電話番号	　　　　　　 (　　　　)	
	世帯状況	１　高齢者のみで構成される世帯
２　単身の障害者の世帯
３　障害者及び高齢者のみで構成される世帯（ただし、障害者のみで構成される世帯を除く）	
	交付を受けている障害者手帳	身　　体	（　１　・　２　）級	
		精　　神	（　１　・　２　）級	
		療　　育	（　Ａ　）判定	
病　　名	医療機関名	主治医名	住所及び電話番号	
　	　	　	　　　　　　　　　　（　　）	
　	　	　	　　　　　　　　　　（　　）	
　	　	　	　　　　　　　　　　（　　）	
世帯員	フリガナ	生年月日	交付を受けている障害者手帳	
	氏　　名			
		年　月　日
（　　歳）	身　　体	（　１　・　２　）級	
			精　　神	（　１　・　２　）級	
			療　　育	（　Ａ　）判定	
		年　月　日
（　　歳）	身　　体	（　１　・　２　）級	
			精　　神	（　１　・　２　）級	
			療　　育	（　Ａ　）判定	
添付書類	１　ひとりぐらし老人等緊急通報システム利用確約書（様式第２号）
２　ひとりぐらし老人等緊急通報協力員同意書（別紙）
３　交付を受けている障害者手帳の写し	

様式第１号別紙

ひとりぐらし老人等緊急通報協力員同意書

年    月    日

（あて先）登米市長  

私は、申請者（                ）がひとりぐらし老人等緊急通報システムを利用するのにあたり、当該申請者の緊急通報協力員になることに同意します。

協力員１	住　　所	〒　　　―

	フリガナ	                       	生年月日	年　　月　　日
（　　　歳）	
	氏　　名				
	電話番号		申請者との
関 係		
協 力 員 ２	住　　所	〒　　　―

	フリガナ	                       	生年月日	　　　　　年　　月　　日
（　　　歳）	
	氏　　名				
	電話番号		申請者との
関 係		

※緊急通報協力員は、次に掲げる活動を行います。
１　緊急通報受信センターからの出向要請に基づく利用者の様態確認
２　１の確認結果に対応した救援活動及び関係機関等への連絡
３　その他この事業の目的を達成するために必要な活動