様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　

（あて先）登米市長

所在地　　　　　　　　　　　　　
団 体 名
会長名　　　　　　　　　　　　

登米市老人クラブ補助金交付申請書

年度において、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、登米市老人クラブ補助金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　１　交付申請額　　　　　　　　　　　　円
　２　補助対象事業の目的　　老人の福祉を増進するため。
　３　添付書類
(1)　　　　　年度事業計画書
(2)　　　　　年度収支予算書
(3)　会員名簿
(4)　役員名簿
　（注）　総会資料等に上記の内容が記載されている場合は、総会資料等の提出をもって上記の書類に代えることができます。

　　　　　年度老人クラブ事業計画書

団体名　　　　　　　　　　　　　　
項　　目	実施事項	
社会奉仕活動事業	　	
老人教養講座事業	　	
スポーツ振興事業	　	

年度老人クラブ収支予算書

団体名　　　　　　　　　　　　　
１　収　入
科　　目	本年度予算額	備　考	
市補助金	円		
その他収入
（会費・その他補助金・繰越金・雑収入等）			
合　　計			

２　支　出
科　　目	本年度予算額	備　考	
事業費	社会奉仕活動事業	円		
	老人教養講座事業			
	スポーツ振興事業			
	その他事業			
その他支出
（会議費・事務費等）			
合　　計			
収入支出差引残金なし

会員名簿

団体名　　　　　　　　　　　　　
№	氏名	性別	生年月日	住所	備考	
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役員名簿

団体名　　　　　　　　　　　　　
役職名	氏名	生年月日	住所	備　考	
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補助対象会員数　　　　男　　　　人　・　女　　　　人　・　計　　　　人
60歳未満及び準会員数 （　　　　　）　　（　　　　　）　　（　　　　　）

※補助対象会員は、事業実施年度の４月１日時点において60歳以上の者