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令和　 年　 月 　日
登米地域商工会連絡協議会長　様
登米市長　様
「登米市燃料券」取扱店登録申込書

事業所名
代表者名

「登米市燃料券」取扱店募集要領に同意し、取扱店となることを申し込みます。

取扱店一覧に記載する情報
※取扱店一覧には、店舗名、所在地、店舗電話番号、販売燃料等種類及び販売方法を掲載します。

店舗名 |
所在地 |
店舗電話番号 |

販売燃料等種類及び販売方法
※販売可能なものにチェックをして下さい。

□　灯油

□ 店頭販売(フル) 　　□ 店頭販売(セルフ) 　　□ 配達販売

| □　ガソリン | □ 店頭販売(フル) 　　□ 店頭販売(セルフ)　　 □ 配達販売
| □　軽油 | □ 店頭販売(フル)　　 □ 店頭販売(セルフ)　　 □ 配達販売

燃料券使用上の注意点
※セルフサービスや配達の注意点など
些細なことでもご記入ください

(例)セルフサービスの場合：使用前に、事務所内のスタンド社員へ声を掛けてもらい機械を設定　等

※燃料券の換金請求をおこなう口座を記載ください。

換金
振込口座

金融機関名

本・支店名

銀　　行・信用組合
　　　　　　　信用金庫・農　　協

本　　店
支　　店

金融機関コード
※通帳を開いて確認

支店コード
※通帳を開いて確認

| 普　通　・　当　座 | | | | | | |
| 口座名義　※カタカナで記載（通帳を開くとカタカナで記載されてます。）

担当者

担当者名：
電話番号：

※お申込方法：下記担当課へ令和６年１月９日（火）までに、電子メール、郵送、FAX又は持参の
いずれかの方法でご提出ください。

〒987-0602　登米市中田町上沼字西桜場18番地
担当課：登米市産業経済部地域ビジネス支援課　地域ビジネス支援係　　　
ＴＥＬ：０２２０－３４－２７０６/ＦＡＸ：０２２０－３４－２８０２
電子メール：chiikibusiness@city.tome.miyagi.jp