様式第１号（第４条関係）
メール１１９通報システム（登録・内容変更）申請書
　　年　　月　　日
（あて先）登米市消防長

申請者（登録者等）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
メール119通報システムを利用するにあたり、システムの利用条件及び注意事項を承諾した上で、下記のとおり登録申請します。
１　登録者（必須）
ふりがな		
氏　　名		
住　　所	登米市
※番地、アパート名、部屋番号等を正確にご記入ください	
性　　別	男・女	生年月日	（明・大・昭・平）　　年　　月　　日	
障害種別	聴　覚　・　言　語　・　その他（　　　　　　　　　）	
登録メールアドレス	
※アドレスは正確にご記入ください	
自宅電話（ＦＡＸ）	－　　－　　　　 （ 　　　　－　　－　　　　 ）	
２　緊急連絡先（任意）
氏　　名		
電話（ＦＡＸ）	－　　－　　　　 （ 　　　　－　　－　　　　 ）	
《備　考》
１　上記の（登録・内容変更）のいずれかに○をつけてください。
２　登録メールアドレス、住所等の記入に誤りがあると登録できません。また、読み間違えが発生する文字について、十分注意してください。
３　この登録は、メールで要請があったとき、迅速に対応するためのものであり、それ以外に使用することはありません。
４　本人確認のため身体障害者手帳（コピーしたもの可）を確認させていただきます。