定期予防接種における保護者以外の同伴について

保護者以外の方が同伴する場合には委任状が必要です

現在行われている定期予防接種（ヒブ、小児肺炎球菌、B型肝炎、BCG、ポリオ、三種混合、四種混合、水痘、二種混合、麻しん風しん、日本脳炎、子宮頸がん、B型肝炎）には、原則として保護者（父、母、後見人）の同伴が必要となっています。

しかし、保護者がやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族（祖父母等）などが同伴し、予防接種を受けることも可能です。ただし、その場合、保護者の委任状が必要となります。

委任状の用紙が必要な方には、各総合支所市民課健康づくり係でお渡ししますので、お手数ですが事前に受けとりに来られるようお願いします。また、下記からダウンロードしてご使用いただくこともできます。

また、予防接種を受ける際には、予防接種の説明書（予防接種と子どもの健康等）を保護者、代理人双方が読み、予防接種の効果や副反応をよく理解した上で、必ず保護者が予診票と委任状に記入（代理人氏名は代理人が自署）してください。

• 委任状の様式（PDF：86KB）
• 委任状記入例（PDF：104KB）

※子宮頸がん予防接種（中学1年生～高校1年生に相当する年齢の女子）については、予診票裏面にある保護者の同意書に保護者が署名した予診票を医療機関に持参すれば、保護者が同伴しなくても予防接種を受けることができます。小学校6年生の方が予防接種を受ける場合は、保護者の同伴もしくは代理人の同伴（委任状が必要です。）が必要です。